Contoh Surat Pernyataan (Anak Lampiran I-d)

Anak Lampiran I-d Keputusan Kepala Badan
Kepegawaian Negara
Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002


SURAT PERNYATAAN


SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT/TGL. LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
ALAMAT :
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU HUKUMAN KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP KARENA MELAKUKAN SESUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN.
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA.
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI SIPIL.
4. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH.
5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.


.........., .......... 2010
Yang Membuat Pernyataan,



..................


File dalam bentuk Ms. Word, Silahkan download

SURAT PERNYATAAN.docx

Jangan Lupa berikan komentar Anda tentang blog ini, ataupun tentang posting ini.